黄勇等四位代表：

您们提出的《关于进一步优化医保政策的建议》（第296号）收悉，现答复如下：

一、关于增加基层医疗机构医保支付药品种类问题

对于医保药品目录制定，国家层面有严格权限限制规定。2020年，国家医保局印发《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）明确，“国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码，对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督”。2021年，国家医保局联合财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），规定“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录实行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品”。因此，市、县医保部门没有修改药品目录和放开用药限制的权限。

国家将一些注射用中成药制剂限制在二级以上医院使用，是基于基层医疗机构的诊疗目录和出现药物过敏等不良反应后的抢救能力等多方面考虑。陕西省医保局、省卫健委于2022年下发了《关于推进紧密型县域医共体医保支付方式改革有关事项的通知》（陕医保函（2022）164号），明确在医共体改革试点县区将“莲必治注射液”等30种中药注射剂使用权限下放至基层医疗机构，保障双向转诊保障基层用药需求。因我市医共体建设进展缓慢，目前尚无一个达到“八统一”要求且实质运行的县域医共体，并且国家对药物使用权限下放有“处方医师资质、抢救设施能力、监测和评价”等一系列的严格要求。因此，部分药物使用权限下放到基层医疗单位还没有实质性进展。

下一步，我局将及时与省医保局沟通，争取将我市纳入中药注射剂放开限制改革试点。同时，我局将进一步加大与市卫健委协同推进紧密型医共体建设力度，力争早日实现取消基层医疗机构药物限制，支撑分级诊疗、促进双向转诊，尽力满足基层用药需求。

二、关于加强基层药品配送管理问题

药品集中带量采购和基层药品供应一直是全省常态化制度化推进药品集中带量采购工作的重要部分，省医保局在全面落实国家集采中选结果的基础上，结合我省临床用药需求，积极参加省际采购联盟，适时开展我省相关药品专项采购工作，进一步降低药品虚高价格。您在建议中指出的“基药、医保带量采购药品供应不及时，采购目录的药品在紧急需要时，平台供货不足”以及“医用耗材平台无采购数据，无法采购”等情况确实存在。

镇村药品配送方面，2020年全省统一按照国家要求取消了原“三统一”对配送企业的遴选限制，实行生产企业自主在省配送企业信息库选择配送企业，政府部门和医疗机构不得拒绝不得指定政策，全面实现了流通企业之间的对接，减少了当地遴选产生的各方面弊端，加之“一票制”的规范，有效规避了企业垄断，也促成了企业竞争提升服务质量的局面。对配送不到位的原因有企业备货问题，大家接到的更多问题的原因主要有医院欠企业货款久拖不结、偏远零星订单企业运送成本过高等，对于确因企业问题的大家建立了《商洛市药耗集采问题反馈协调机制》，由医保部门敦促或约谈企业整改，甚至可以通过更改合同的程序申请更换配送企业，确保临床用药供应。

三、关于医保住院人均费用限制问题

我市除镇安县、山阳县部分乡镇卫生院纳入DIP支付方式改革外，其他乡镇卫生院仍采用总额预算下的按定额付费，其中总额预算是按照上一年度的医保统筹金总额和全市医疗费用合理增长比例来确定，定额付费的定额标准是按照历史人均就医报销费用和全市医医疗销费用年度合理增长比例来确定的。

由于我市各区域医疗水平发展的不均衡，以及按定额付费的支付方式对促进医疗发展确实存在一定的制约。市医保经办处会于每年年初对本年度实行按定额付费的各定点医疗机构进行测算，综合确定各定点医疗机构本年度的总额预算和定额标准，对确因均次费用额度不足的定点医疗机构特别是乡镇卫生院定额标准适当进行调整。同时，大家将依托DIP支付方式改革和紧密型县域医共体支付方式改革进一步推动支付方式的改革，逐步将符合条件的乡镇卫生院全部纳入DIP支付范围，以彻底解决乡镇卫生院因定额标准过低引起的各种问题。

四、关于药店门诊报销设置不合理和药价过高问题

调整药店门诊统筹报销比例。零售药店作为医保体系建设中基层保障的重要部分，为广大患者提供更加便利的用药服务，有助于缓解医院就诊压力，推动医疗资源的合理配置。下一步，大家将按照中省的有关政策规定，在深入调研的基础上，对门诊报销政策进行优化，对起付线、报销比例、年度报销总额等进行合理化调整，努力将零售药店待遇标准等同于一级医疗机构的待遇水平。

加强药店药品价格管理。按照党中央、国务院关于价格改革的决策部署，除少数特殊药品外，药品价格主要由市场竞争形成。生产经营者可依据生产经营成本和市场供求情况自主制定价格。政府主要通过营造公平有序的市场环境，使药品可以通过优胜劣汰的市场竞争形成合理价格。为治理药店药品价格虚高现象，我局将依职能强化药品价格监管。一方面是积极配合推动药品集中带量采购。将更多的零售药店纳入药品集中带量采购范围，从根本上解决药店价格虚高问题。另一方面是加强药品价格常态化监管。大家将依托省级药品招标采购平台，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，促进经营者加强价格自律。目前，我市所有定点零售药店已全部纳入陕西医保APP和商洛医保微信公众号设置的“同城同药比价”系统，参保群众可使用该功能，查询到同一药品在不同药店的销售价格，以合理选择价格较低的药店购买药品。通过对本地区在售药品进行药价信息的公开透明化，倒逼药店合理确定药品价格，减轻群众购药经济负担，促进医保基金合理使用。

感谢您对医疗保障工作的关心和支撑。

商洛市医疗保障局

2024年8月6日