商政安监发〔2012〕13号
商洛市安全生产监督管理局
关于陕西秦岭钼业企业“12·07”窒息事故
调查处理意见的批复
洛南县人民政府：
2011年12月7日13时30分,位于洛南县石门镇黄龙铺村的陕西秦岭钼业企业二分厂(以下简称秦岭钼业企业)工人在3#细料库(10米×16米)清库过程中,发生一起料仓矿石粉坍塌事故,造成3人窒息死亡。
事故发生后,秦岭钼业企业采取紧急措施在抢救遇险人员的同时，于14时左右上报县安监局、经贸局和县政府。县政府接报后，县委县政府领导即率有关部门负责人赶赴事故现场，启动事故抢险救援预案,组织抢险施救和缮后处理工作,并将事故情况报告市政府。市政府接报后，刘仲林副秘书长即带领市安监、监察、工信、公安、人社和工会等部门负责人赶赴企业事故现场，并在事故现场召开会议，听取洛南县政府、企业关于“12·07”事故情况汇报，分析了年末岁首易发事故的深层次原因，对缮后处理和事故调查提出明确要求。成立了由市安监局牵头，市监察、公安、工信、人社、工会、检察院等部门和洛南县政府参加的市政府“12·07”事故联合调查组，要求调查组按照“四不放过”原则查清事故原因，拿出处理意见。
根据相关法律法规规定，事故调查组通过现场勘查、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关单位和责任者的处理意见及防范措施。陕西秦岭钼业企业二分厂“12·27”窒息事故调查报告(简称《事故调查报告》),经市政府研究,同意结案。现代政府批复如下:
一、同意《事故调查报告》对事故性质的认定
经现场勘察、调查、取证和分析认为，这是一起由于违章指挥、工人冒险作业导致3人被掩埋窒息死亡的较大安全生产责任事故。
二、同意《事故调查报告》对事故原因分析的认定
（一）直接原因：
企业在组织清仓中应制定严格的操作规程、清仓实施方案和安全防护应急预案，安全生产主管领导应亲临现场协调指挥。但该企业仅在破碎车间主任张锁盈的指挥下，一次入仓工人达11人，且在细料仓给料不畅，1号卸料机故障，没有任何有效安全防护措施的条件下组织清仓。磨浮车间同时组织5名工人由3#细料仓底部向上捅料，并开启2、3、4、5、6号卸料机和球磨机运转，上下缺乏组织和联系，以致1号卸料口形成大面积悬空，致使清仓过程中1号料口突然塌陷，造成3名作业工人被掩埋窒息死亡，违章指挥、冒险作业是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、细料仓设计技术方面存在安全缺陷。细料仓的给料强度和清仓部分没有机械和自动清仓系统，一旦发生矿料板结，造成给料不畅，势必采用人工清料，给安全造成威胁。同时细料库也未设置人工清料安全防护设施，现有系统根本不能满足安全生产的需要，是导致事故发生的根本原因。
2、企业对安全生产工作重视不够，安全主体责任落实不到位。该企业法人代表董延才长期在外地看病，现厂长雷栓刚2011年6月任二分厂厂长主持全盘工作。新的安全生产管理机制尚未建立，企业内部安全制度、操作规程不建全、不完善，企业管理混乱，尽管该企业领导强调安全生产工作，但在安全管理方面没有切实可行的具体措施，造成安全主体责任缺失，职责不清，责任不明，安全生产管理存在严重漏洞，是导致事故发生的主要原因。
3、安全生产管理机制和体制不够完善。该企业属民营企业，各部门应按照属地管理和非煤矿山管理职责落实安全生产监管责任，但当地镇政府、工业小区、安监局、经贸局、中小企业局等部门形成了职责不清的局面，造成安全监管责任缺失，安全生产管理存在严重漏洞，是导致事故发生的重要原因。
4、工人安全意识不强，自我保护意识差，安全培训教育不到位是造成事故发生的次要原因。
三、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的责任认定
1、破碎车间主任张锁盈违章指挥，岗位工人张军虎、王海强、李朝辉、石启民、王赖久、周亮、周四印、李安林、杨俊涛、陶波、李根民、刘海子违章作业，是这起事故的直接责任人。
2、秦岭钼业企业对安全生产工作重视不够，企业管理制度形同虚设，岗位操作规程不完善、不详细，清仓作业根本没有操作规程；对工人的安全培训不全面、不扎实，对事故的发生负主要责任，企业董事长董延才、董事董瑞才（负责企业的日常管理）、安环部部长陈海伟、二分厂厂长雷栓刚、副厂长王来有是主要责任人。
3、洛南县钼业小区管理委员会作为钼业企业安全生产的主要管理单位，安全检查不到位，对该企业安全生产中存在的诸多问题未及时发现，对事故的发生负有主要监管责任，管委会主任袁新良是主要责任人。
4、洛南县经贸局（中小企业局）作为县域内工矿企业、乡镇企业主要管理部门，安全检查不到位，对该企业安全生产中存在的诸多问题未及时发现，对事故的发生负有主要监管责任，局长屈生慧、原副局长何先锋是主要责任人。
5、洛南县石门镇人民政府对辖区内的安全生产管理工作负总责，对该企业安全生产中存在的诸多问题未及时发现，对事故的发生负有重要监管责任，分管副镇长陈宏波是主要责任人。
6、洛南县安监局是全县非煤矿山的主要监管单位，安全检查存在死角，对选厂存在的诸多问题未及时发现，对事故的发生负有重要监管责任。
7、洛南县人民政府对事故的发生负有重要领导责任。
四、同意《事故调查报告》对有关责任人和责任单位的处理意见，对有关责任人和责任单位作出以下处理决定
1、事故直接责任人破碎车间主任张锁盈涉嫌构成重大责任事故罪，移交司法机关追究刑事责任；直接责任人李安林、杨俊涛、陶波在事故中死亡，不再追究；对直接责任人张军虎、王海强、李朝辉、石启民、王赖久、周亮、周四印、李根民、刘海子进行批评教育。
2、责成秦岭钼业企业停产整顿，整顿结束后经洛南县政府检查验收合格，方可恢复生产。责成秦岭钼业企业根据企业有关规定给予相关责任人董瑞才、陈海伟、雷栓刚、王来有予以处理。
3、给予黄龙钼业小区管理委员会主任袁新良行政警告处分；对洛南县经贸局（中小企业局）局长屈生慧、原副局长何先锋、洛南县石门镇政府副镇长陈宏波予以责令纠错。
4、责成秦岭钼业企业、洛南县经贸局、洛南县安监局向洛南县人民政府写出书面检查，洛南县政府向市政府写出书面检查。按照《商洛市关于实行安全生产行政问责的意见》，对洛南县人民政府进行行政问责。
5、由市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《陕西省安全生产条例》等规定对秦岭钼业企业及董事长董延才予以经济处罚。
五、同意《事故调查报告》提出的防范措施及建议
1、秦岭钼业企业要强化企业安全管理主体责任，加强安全管理，建立健全各项安全管理制度和安全技术操作规程并严格实行，进一步增强全员安全意识,提高职
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